浅谈新医改下公立医院的成本核算体系的构建

　　【论文摘要】2015年，国务院办公厅下发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》文件，该指导意见明确了要建立公立医院运行新机制，并对相关关键点提出了明确的要求。按照该指导意见的要求，促使公立医院必须适应医保、保险总额预付、病种付费，适应取消药品加成、分级诊疗、医生多点执业等，该指导的出台给公立医院发展带来了机遇与挑战。

　　【论文关键词】公立医院改革；医院成本核算；科室全成本

　　2015年5月，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，指导意见要求公立医院强化成本核算与控制，加强政府对医疗服务行为的监管控制、引导医院主动控制成本。笔者所在医院从2007年开始实施医院成本核算以来，经过多年的运行，取得了较好的效果，现就实施情况进行，探讨新医改形势下医院成本核算体系的构建。

　　一、公立医院开展成本核算的必要性

　　推进公立医院改革，亟需夯实财务基础数据、硬化成本核算与约束，提供可靠、可比、科学的成本信息，为政府部门制定医疗服务价格、确定医院补偿政策、改革费用支付方式、实施医院绩效评价和加强成本管理提供合理的数据支撑。[1]

　　（一）经济规律的要求

　　1997年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》：“卫生部门也要按照经济规律办事”，至目前经过多年的发展，在新医改的形势下，医疗机构必须牢固树立竞争意识，服务意识，主动寻求增收节支的有效途径，挖掘医院经济发展的潜力，采取措施加强管理，开源节流，争取在医改中深化内部管理，促进可持续发展。

　　（二）公立医院成本核算是形势所需

　　1.推进付费方式改革。新医改形势下，结合基金收支预算管理，加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向。2.推进补偿机制改革。通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径补偿。3.控制医疗费用增长。逐步实现由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。4.建立全国医疗服务价格成本监测与研究网络。对医院经济运行现状、医疗服务价格行为、医药费用结构等进行动态监测，分析价格政策对医疗机构运行及临床医务人员的行为影响提供数据及决策依据。5.卫生资源配置特别是人力资源成本成为医院关注的重要成本，绩效分配向成本控制倾斜。加强内部成本和流程管理，提高医院运营管理效率。

　　二、新医改下公立医院开展成本核算存在的问题

　　医药卫生体制改革，必然要从根本上改变“以药养医”的医院收益结构。在取消药品加成、规范病种临床路径的趋势下，如何落实公立医院的补偿机制，规范核算而不是统计测算医疗服务成本，进而合理调整医疗服务价格，是新医改不可逾越的屏障。[2]

　　以某公立三级甲等中医院为例，该院目前全成本核算工作主要是院科室两级全成本核算，测算科室在全成本下的诊次成本、床日成本，定期进行科室成本分析。主要存在的问题如下：

　　（一）医院成本核算定位不清

　　新医改形势下，我国的健康事业正经历巨大变化，国家的大健康事业大大拓展了需求和供给，为各医疗机构提供了广阔的发展空间，但也使其置身于更加激烈的竞争环境之中。医疗机构作为提供医疗服务的组织，不仅要借成本核算为其服务的定价提供依据，而且还要通过运营分析和流程优化发现引起成本变动的真正动因，控制成本以获取竞争优势。从医院发展战略视角看待成本管理，医院成本核算是医院战略的重要组成部分。

　　（二）成本核算考核制度不够完善

　　完善的医院成本核算系统的建设，应将成本核算工作纳入对医院的考评体系当中，在医院的考评指标的确立中，增加对成本核算的执行力的考核，促进医院经营管理效率的提升和成本的有效控制。

　　（三）信息系统不完善

　　成本核算管理的好坏，在很大程度上取决于基础数据的质量。医院须建立数字化采集、传输及控制系统，按照科学的方法将业务流程集成到信息系统，使信息系统在医院成本核算管理和控制中发挥作用。

　　三、新医改下解决公立医院成本核算问题的措施和建议

　　（一）建立科学的成本核算体系

　　1.规范各个科室的基础管理工作，建立和完善医院资产管理、材料领用，以及后勤辅助科室的内部结算价格。2.建立成本管理组织体系和医院成本管理制度，并且制定合理的成本费用归集与分摊方案，全面客观的反映各个科室的真实成本状况。3.通过成本分析发现经营问题的症结所在，为改善运营，成本控制提供依据。4.真实客观反映各个科室收、支、余情况，通过人力、资产、成本等效益效率指标分析，提高决策的科学化水平。5.使医务人员有成本意识，提高资源利用率，降低医疗成本，从而在激烈的医疗市场竞争中赢得先机。

　　（二）建立合理的成本分摊方案

　　成本核算中重要的一步就是管理后勤、辅助科室及一些全院性费用的分摊。在实务中，确定分摊对象时，需要掌握一个原则：谁受益，谁承担。对分摊标准的选择，应掌握三个原则：第一，因果关系；第二，合理性。第三，经济性。在实务中的一些主要分摊方法：

　　1.科室核算单元划分。各系统科室核算单元统一口径进行划分，以达到数据分析的效果。2.水、电、燃汽，在各用水、电、汽大户及同性质科室楼层里安装需要的流量表。引入“分摊中介”功能，进行二次分摊。3.材料消耗，医院里的一部分材料并没有进入材料库房而是在仓库登记了以后直接进入科室，造成材料收入与成本不配比，如建立相应的二级库房，以科室实际消耗额作为科室的直接材料成本，同时将出库也纳入相应的系统管理中。4.药品成本，实行药品零差价，彻底改变了医院以药补医的运行机制，西药，中成药在核算过程中只成为单纯的成本，与医院的利益不再相联系。因此，药品成本所占收入、总成本的比重应作为重点控制对象，从采购、使用环节入手，制定成本控制点。5.人事变动及时统计上报，医院普遍存在病区医生轮流坐门诊的情况，为了能够准确统计门诊科室与病区的人员成本，需要医院人事部门能够提供详细的排班考勤。

　　（三）健全成本控制管理体系与考核机制

　　健全成本控制系统，完善成本管理体系，实行全面成本控制管理，加强成本的事前控制：成本预算、成本决策，通过日常控制与现场控制强化成本的过程控制，通过成本分析与考核完善成本的事后控制。完善资产管理制度，健全原始记录和核算体系，正确区分成本费用和其他费用开支的界限，因岗聘员、因事用人，加强采购部门管理，降低采购成本与储存成本，制定成本费用控制标准，建立严格审批制度，加强资金的筹集投放及使用管理，增加资金的使用效率。

　　（四）加强医院成本分析

　　成本分析是以财务报表和其他有关资料为依据，对医院经济活动的收支状况及其结果进行剖析，从而反映医院经济活动过程中存在的利与弊，对改善财务管理、优化经济决策提供重要的成本信息，也是医院实行成本管理和分级归口管理的基础，只有经过分析，才能发现成本高低的真实原因，扬长避短，降低成本。例如：对于医院购置大型医疗设备，通过投资前的可行性论证和投入后的效益分析，有利于按期收回成本。又如：实行成本分析，能如实反映各科工作量，在实务中与工作量结合分配系数进行绩效考核，更能体现医务人员的劳动价值，又符合国家的政策导向。

　　（五）建立精细化的成本管理信息系统

　　医院发展信息化的动力，来源于医院的发展战略和业务需求。医院的需求有临床业务精细化、运营决策数字化、科研数据采集自动化。[3]医院在开展成本核算工作过程中，涉及财务指标、非财务指标、分摊方案，等等，系统复杂、庞大，专业性强，工作量大，建立一个高效而精准的信息系统是医院实施成本精细化的必要条件，也是医院可持续发展的需求。

　　（六）努力探索和开展项目与病种成本

　　为了公立医院的生存和发展，适应新医改，医院应努力开展医疗服务项目成本与病种成本相关工作。项目成本是以医疗收费项目为核算对象，在科室成本计算的基础上将科室成本进一步分摊到医疗服务项目中，计算出医疗服务项目单位成本的过程。项目成本工作的开展有着重要的意义：1.为医疗项目价格制定提供参考依据；2.为医疗价格补偿提供数据基础；3.为医院标准临床路径管理的实现打下基础；4.使医院对于各医疗项目的实际成本及成本构成情况有个清晰的了解，更加精确的指导医院优化医疗资源配置。

　　四、结语

　　长期以来，在我国政府持续的推进全民医保的同时，公立医院得到了快速的发展，公立医院管理的问题与压力被业务收入增长所掩盖，伴随着国家近年来陆续出台的公立医院改革的相关政策，可以看出公立医院多年来依靠规模快速扩张和发展的时代即将结束，付费方式的改变，给收入增长盖上了盖子，定价基础的变化，让成本核算踏上管理前台，政策红利时代终结，医院管理精细化的时代已经到来，新形势下重视资源管理、成本控制、效率提高是公立医院、科室、员工应具备的意识！

　　【参考文献】

　　[1]董登姣，唐忻，李星.新医院财务制度下武汉市某医院成本核算三级分摊研究[J].医学与社会，2015，10：21-24

　　[2]王虹，唐晓东，薛琴.新制度下医院成本核算体系的构建研究[J].南京医科大学学报，2013，2：108-109.

　　[3]衡反修.北大肿瘤医院数据中心的建设与应用[J].中国信息界-e医疗，2013（05）：46-47.