电子病历在HIS系统中的设计与应用

　　【论文摘要】为了加快院区的信息化建设，结合院区临床工作实际，分析了如何将电子病历应用到现有HIS（HospitalInformationSystem）系统。设计出电子病历系统的组织架构和数据库结构，并详细描述特殊算法和重要参数的处理方法，最终实现了院区电子病历系统与HIS系统的融合，促进了院区的信息化建设。

　　【论文关键词】电子病历；HIS；信息化；设计

　　Design and application of electronic medical record system in HIS

　　Chen Lulu

　　Abstract： In order to accelerate the information construction of the hospital， the application of EMR （Electronic Medical Record） in the existing HIS （Hospital Information System） is analyzed in this paper， the organizational structure and database scheme of EMR system are designed， and the special algorithms and key parameters are described in detail. The integration of EMR system in HIS has promoted the information construction of the hospital.

　　Key words： electronic medical record； HIS； informationization； design

　　1电子病历系统的意义

　　电子病历系统是医院信息系统的核心，是计算机技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是现代化医院质量管理和病案管理的必然趋势[1]。我院是中山一院的一个院区，是目前广州东部地区医学专业设置最齐全、设备最先进、设施最完善、规模最大，集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的三级甲等综合性医院。当前，院区的信息系统（HIS）正向着以病人信息为中心高度集成化和多媒体化的方向发展，电子病历是其中的一个重要组成部分。

　　2电子病历系统的设计

　　2.1系统开发工具及运行环境

　　⑴开发工具：MyEclipse8.6。

　　⑵系统运行硬件环境包括：

　　①服务器。型号：HPDL580G7；CPU：4*E7-4807CPU（六核）；内存：48G；硬盘：4*300GSAS硬盘；网络适配器：2*4G；冗余电源。

　　②中间件服务器。型号：HPDL388G7；CPU：E5645；内存：48G；硬盘：4*300GBSAS6Gbps接口硬盘；网络适配器：2*4G。

　　③客户机（一般配置）。CPU：双核1.8GHz以上；内存：4G；硬盘：10G；网络适配器：1*100M。

　　⑶系统运行软件环境：

　　①服务器。操作系统：MicrosoftWindows2008AdvancedServer；数据库：Oracle11.2.0。

　　②中间件服务器。操作系统：MicrosoftWindows2008AdvancedServer；中间件：Tomcat7.0。

　　③客户机。操作系统：MicrosoftWindowsXP/7/8；JAVA虚拟机：JRE6（32位）。

　　2.2系统模式的选择

　　为了使得系统在响应速度和安全性、保密性等方面都得到保证，院区现有HIS系统采用的是C/S结构，病历系统也是在此基础上设计与实现的，所以要考虑以下因素。

　　⑴系统要与医院现有HIS系统衔接，界面和操作应尽量统一。

　　⑵病历编辑器和病历模板设计器需要嵌套Word，必须在客户端运行。

　　⑶基于原有的软件架构，可重复利用原有功能，并嵌入医嘱管理和护理管理等功能。

　　系统采用Swing/Struts+Spring+Hibernate框架实现，各层次如图1所示。

　　2.3系统需求分析

　　通过调研院区各临床科室在用的纸质病历，得出院区病历结构图如图2所示，围绕该图，系统需要达到如下设计目标。

　　⑴电子病历的建立

　　电子病历的建立应包括：①基本信息，能够从HIS中读取病人基本信息并修改；②全部住院医疗文书的规格处理；③所有医疗文书具有三级阅改功能，病历修改可以保留修改痕迹；④电子病历必须支持病历、医嘱、检查检验报告数据等临床资料的关联，以确保电子病历的完整性，同时降低医生书写病历的时间；⑤支持病历内容的结构化存储；⑥支持文档内容的一致性检查和合理性检查。

　　⑵电子病历的检索

　　医务人员可以检索病人病历，管理人员可以按照检索范围、文件种类、诊断情况、病历内容等对整个医院的病历进行统计、分析。因此，检索功能主要包括：①支持医生查询患者（包括在院和出院）相关资料；②病案查询，查阅出院病人的病案；③在住院医生工作站可查阅病人护理方面的信息，但只能查看不具备修改、删除的权限；④支持电子病历的医学统计、病案统计、传染病直报等功能，必须具备对临床信息的统计、查询、实时监控功能，必须支持对病历文档内容的结构化检索；⑤医生能够查询自己所写病历的修改痕迹以及修改人员的姓名、修改时间等信息。

　　⑶电子病历的基础设置

　　电子病历基础设置需要实现病历词句管理、病历范文管理、病历签名等内容。主要提供以下几个功能点：①病历模板，提供完整的医疗文档模板库，医疗文档模板必须支持快速结构化录入，并可由医生进行个性化修改和扩展，降低后期系统维护成本；②支持医疗文书的诊断内容中医、西医的ICD-11等编码；③系统能提供各科病历书写所需的专用医学符号，使病历完全符号国家规范要求。

　　⑷系统中的人员管理

　　系统为不同的用户角色分配不同的操作权限，结合院区临床工作，本系统用户角色分三种：管理员、医生、其他业务科室可操作人员（病案室、检验科、药剂科和门诊办）。系统采用三级身份验证方式：管理员，医生，其他业务科室可操作人员，这三种角色的权限分配的用例图分别如图3、图4和图5所示。

　　⑸电子病历的安全性

　　病历信息是病人的隐私，一旦泄露将产生严重的法律后果，病历的安全性是系统的关键。主要从两方面来考虑：①必须保证系统中的数据安全，保证系统中的数据不被非法阅读、篡改，确保非法用户不能进入本系统；②系统必须按照医院相关制度规定，根据身份、时效等对医疗文档进行权限控制。不同级别、不同职位、不同群体应具有不同的存取授权及权限管理和分配机制。

　　2.4系统功能设计

　　完整的电子病历系统是一个庞大而复杂的系统，其涵盖的业务模块并没有一个非常严格的界定，不同的医院业务需求也不尽相同，本文结合院区临床科室实际需求，将系统的功能划分为以下几个模块。

　　⑴未归档病历管理：在病人出院后，病历未归档前，可以补充填写病历资料。

　　⑵电子病历模板：提供全院、科室、个人的模板制作功能，能修改、删除病历模板。

　　⑶病案首页管理：由病案室人员监控医生的电子病历书写情况，督促医生的病历书写更加规范化。

　　⑷病历浏览：提供在院病历和出院病历的浏览功能。

　　⑸常用符号维护：对常用分医学符号进行维护。

　　系统模块结构如图6所示。

　　2.5数据库设计

　　在电子病历系统设计中，首要环节就是数据库的设计，根据需求，所用到的关键数据库表有：病人信息表、用户信息表、电子病历内容表、电子病历词句分类表、病历范文表、电子病历记录表、体格检查表、辅助检查表、诊断信息表、手术记录表等等。表的数量较多，很多表结构类似，以下列出数据库表结构一览表，如表1。

　　2.6特殊算法（规则）

　　三级医生权限判断算法具体流程图可见图7。

　　2.7重要参数维护

　　病历系统中一些重要的临床信息做成系统属性或映射，方便管理员管理和维护。本系统的重要参数维护见表2。

　　3结束语

　　本系统在近一年多的临床使用中，结合各个科室实际工作中提出的问题作了进一步完善，提高了院区临床医生书写病历的效率，为院区的信息化建设提供了宝贵的信息资源，同时为现代化医院建设的资源利用提供了有效的应用实例。但是由于当前人们对电子病历缺乏全面的认知，所以在今后还需要进一步加强医院从业人员职业道德教育，强化病案法律意识，确保各项记录编写录入的准确性、真实性、系统性和科学性。同时，在电子病历安全性方面需要我们做进一步深入的研究。

　　【参考文献】

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