小剂量布比卡因腰硬联合麻醉在老年骨科手术中的临床观察

　　摘要：目的 本研究观察小剂量布比卡因腰麻的临床效果，血流动力学变化。方法 选择拟行骨科下肢手术的老年患者40例，年龄70～85岁，体重45～85 kg，ASAII级或Ⅲ级，随机分为两组，行腰硬联合麻醉。SA用药：0.5%布比卡因9.0 mg即1.8 ml；B组年龄>75岁，SA用药：0.5%布比卡因7.5 mg，即1.5 ml。0.5%布比卡因均由0.75%布比卡因加生理盐水配制而成。结果 两组患者麻醉效果均满意，血流动力学稳定。结论 腰硬联合麻醉小剂量布比卡因（<9 mg）能够为高龄老年下肢骨科手术患者提供满意的麻醉效果，有效增加高龄老年心血管系统的稳定性。 

　　关键词：腰硬联合麻醉；小剂量布比卡因；老年 

　　随着人口老龄化，老年患者的手术数量逐渐增多，手术麻醉的难度随之加大。老年患者器官功能减退，常合并多种疾病，并常有神经系统功能不全，全麻术后认知功能障碍（PCCD）的发生率较高[1]。在无相应的麻醉禁忌症的前提下，老年患者在维持必要的血流动力学平稳前提下，谨慎选择CSEA，不仅显著降低老年患者POCD发生率还有助于减少深静脉栓塞等围术期高危并发症[2-3]。本研究观察小剂量布比卡因腰麻的临床效果，血流动力学变化。 

　　1 资料与方法 

　　1.1一般资料 选择拟行骨科下肢手术的老年患者40例（包括股骨颈骨折、股骨粗隆骨折、股骨干骨折），年龄70～85岁，体重45～85 kg，ASAII～III级，术前不能合作患者、慢性呼吸阻塞性疾病、凝血功能异常、腰麻禁忌者，均不在本研究之例。 

　　1.2分组 受试者采用年龄大小随机分为两组，A组年龄70～75岁，SA用药：0.5%布比卡因9.0 mg即1.8 ml；B组年龄>75岁，SA用药：0.5%布比卡因7.5 mg，即1.5 ml。0.5%布比卡因均由0.75%布比卡因加生理盐水配制而成。 

　　1.3方法 所有患者均不采用术前用药，入室后开放静脉通道，静脉输注羟乙基淀粉200/0.5氯化钠10 ml/kg/h，无创监测患者基础血压和心电图、心率、呼吸、脉搏、血氧饱和度，所有患者在左侧卧位下，选择L3-4行正中入路或侧路行硬膜外穿刺，阻力消失法判断进入硬膜外隙，经硬膜外套针（针内针技术）行蛛网膜下腔穿刺，见有脑脊液从针口溢出时，蛛网膜下腔给药后拔除腰麻针，常规硬膜外置管、包扎，去枕仰卧，调节麻醉平面。10～15 min后开始手术。麻醉期间发生低血压（收缩压≤90 mmHg或较麻醉前血压下降超过20%）时静脉注射去氧肾上腺素50 ug，心率<55次/min静脉注射阿托品0.1～0.2 mg，若手术时间较长，腰麻作用减弱经硬膜外追加1.5%利多卡因维持。 

　　1.4观察指标 采用针刺皮肤法测定感觉阻滞平面，每5 min测定1次，记录麻醉平面固定所需时间、最高阻滞平面上界，记录BP、HR在麻醉前基础值、5 min、15 min、30 min、60 min的值；记录麻醉诱导时间；记录寒战、恶心、呕吐及呼吸抑制等副作用。 

　　1.5统计学分析 数据采用SPSS 18.0软件进行统计学处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P<0.05为有统计学意义。 

　　2 结果 

　　二组一般资料各指标和手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。40例患者在蛛网膜下腔注药结束后，1 min后出现下肢麻木感觉，麻醉平面固定时间为（10.8±2.5）min。两组患者麻醉效果均满意，无镇痛不全，最高阻滞平面T10以下，麻醉后5、15、30、60 min四个时间点的MAP均出现不同程度的下降，但与麻醉前比较无明显差异性（P>0.05），见表2。患者无寒战、恶心、呕吐、呼吸抑制等副作用。 

　　3 讨论 

　　老年患者器官功能差，尤其是肺脏易出现肺不张、肺感染等并发症，全麻能增加这种危险性，与全麻相比椎管内麻醉有利于患者器官功能的恢复[4]。选择合适的椎管内麻醉联合用药以改善椎管内麻醉阻滞效果降低血流动力不平稳的并发症，这对于老年患者临床麻醉管理具有很重要的实践意义[5]。局麻药注射剂量及容量是决定SA麻醉平面高低的重要影响因素之一[2]。小剂量的布比卡因能减少因椎管内麻醉平面过广，给患者造成的各种不适及血压下降、呼吸抑制等副作用，且更有助于维持血流动力学的稳定。 

　　年龄对麻醉药的药代动力学和药效动力学都有影响。最近证实，年龄是外周神经阻滞后运动与感觉完全阻滞时间长短的主要决定性因素，反应老年人对局麻药外周神经传导阻滞作用的敏感性增强。老年患者使用椎管内麻醉时应记住，使用一定剂量的局麻药后，感觉阻滞平面可能更高，心动过缓，和低血压的发生率与严重程度均较高，阻滞时间也较长[6]。 

　　通常将脊神经阻滞平面在T10以下的脊麻称低平面脊麻，对呼吸、循环影响，适用于腹股沟及下肢手术[7]。我们采用小剂量布比卡因行蛛网膜下腔阻滞，控制感觉阻滞平面在T10以下。 

　　布比卡因用于老年蛛网膜下腔阻滞的推荐剂量为6～10 mg，因此本研究选用7.5～9 mg两个剂量。高龄老年下腹部，下肢手术患者布比卡因蛛网膜下腔阻滞的ED50和ED95分别为6.4（5.9，6.8）和8.4 mg（7.9，9.5）mg[8]。因此本研究根据年龄（≤75用布比卡因9 mg）（>75用布比卡因7.5 mg）选择小剂量布比卡因。综上所述：腰硬联合麻醉小剂量布比卡因（<9 mg）能够为高龄老年下肢骨科手术患者提供满意的麻醉效果，有效增加高龄老年心血管系统的稳定性，减少副作用的发生率。 

　　参考文献： 

　　[1]Morrison JH，Hof PR.Life and death of neurons in the aging brain[J].Science，1997，278（5337）：412-419. 

　　[2]Rawal N.The combined spinal-epidural technique[J].Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology，2003，17（3）：347-364. 

　　[3]毛剑霞，许靖.腰麻-硬膜外联合麻醉在老年患者的应用[J].临床麻醉学杂志，2009，25（4）：359. 

　　[4]曾因明，邓小明.2007麻醉学新进展[M].北京：人民卫生出版社，2007：201. 

　　[5]杨少辉，黄秋立，李清平，等.小剂量布比卡因复合芬太尼腰硬联合麻醉应用于老年患者的临床研究[J].国际麻醉学与复苏杂志，2010，31（8）：332-334. 

　　[6]周懿译.老年门诊患者的麻醉：术后认知功能障碍和其他关注焦点[M].上海.第二军医大学附属长海医院麻醉科，2012-13-16. 

　　[7]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1997：632-633. 

　　[8]段丽，盖国海，连华，等.高龄老年手术患者布比卡因蛛网膜下腔阻滞的量效关系[J].现代中医药结合杂志，2014，29（23）：3270-3271.