【摘 要】：目的 探讨改进传统的肿瘤术后镇痛方法，提高镇痛效果。方法 选择120例肿瘤手术后病例分为4组，每组30例，A组PRN静脉注射镇痛，药物配方：度令定+异并嗪合剂2～4ml或度令定50～100mg或其它镇痛药物。B组PCEA镇痛，药物配方：0.125%布比卡因+芬太尼0.4～0.6mg混合液240ml，5ml/h。C组PCIA镇痛，药物配方：凯纷100mg+舒芬太尼0.1mg+盐酸托烷司琼4mg混合液100ml，2ml/h。D组芬太尼透皮贴剂镇痛，2.5mg/贴5mg/贴。观察术毕、6h、12h、24h、36h、48h各时间段镇痛效果。结果 各时间段镇痛效果B组、C组和D组优于A组（P<0.05），B组和C组镇痛效果为佳，以C组为首选之。结论 术后镇痛方法，应能连续、规律地给药，重视镇痛负荷剂量的给与。镇痛最佳剂量为在避免严重副作用的同时，获得最佳的镇痛效果，关键在于药物的输注背景和药物的负荷剂量的应用。
【关键词】：术后镇痛 凯纷 超前镇痛 芬太尼透皮贴剂
自控镇痛法是术后患者根据自己的镇痛需要自我控制给药的方法，使体内的镇痛药物浓度处于最低有效浓度，从而提供满意的镇痛效果。传统的术后镇痛方法是根据病人的需要间断肌肉注射阿片类药物。大量的研究表明这种镇痛效果难以令人满意。因此，改进镇痛的给药方式和方法已成为提高镇痛治疗效果的热点。现将我院业已开展的肿瘤术后疼痛治疗方法总结报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择肿瘤手术120例，男性70例，女性50例。年龄42～70岁。体重40～87kg。ASA 1～2级。手术种类：妇科肿瘤手术20例，普外科肿瘤40例，胸外科肿瘤手术60例。随机将病例分为A组（PRN镇痛）30例，B组（硬膜外持续镇痛）30例，C组（静脉持续镇痛），D组（芬太尼透皮贴剂镇痛）30例。
1.2 麻醉方法 术前30min肌注阿托品0.5mg、鲁米那钠0.1g。1.硬膜外麻醉：常规选择T12～L1行硬膜外穿刺，头向置管。以2%利多卡因5ml为首次剂量，而后间断硬膜外注入0.5%罗哌卡因10ml/次，以维持硬膜外麻醉，完成手术治疗方案。2.静脉吸入复合麻醉：开放静脉通路后，依次静脉注射咪唑安定1～3mg、异丙酚1～2.5mg/kg、卡肌宁0.3～0.6mg/kg+司可林1～2mg/kg，行快速诱导下气管内插管技术，给予机械控制呼吸，间断静脉注射芬太尼、卡肌宁，持续吸入异氟醚和静脉输注0.2%异丙酚以维持静脉吸入复合麻醉，完成手术治疗方案。
1.3 镇痛方法 A组病例，术后根据病人疼痛主诉程度PRN给予杜冷丁针50～100mg或其他吗啡类药物肌肉或静脉注射镇痛。B组病例，硬膜外麻醉手术结束时，衔接一次性微量止痛泵（容量：270ml，流速：5ml/h）。药物配方：0.125%布比卡因+芬太尼0.4～0.6mg混合液240ml即称PCEA。C组病例，全麻手术结束前15～30min，静注负荷剂量的凯纷50mg，待手术结束时，再衔接一次性微量止痛泵（容量：100ml，流速2ml/h，PCA流量0.5ml/min）。药物配方：凯纷100mg+舒芬太尼0.1mg+盐酸托烷司琼4mg混合液100ml，2ml/h。即称PCIA。D组病例，麻醉手术前，将2.5～5mg的芬太尼贴剂置于锁骨中线下2cm处即可，称之超前镇痛。
1.4 观察项目与指标 BCS舒适评分（Bruggrmann comfor scale）：0级为持续疼痛；1级为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加重；2级为安静平卧时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3级深呼吸也无痛；4级咳嗽也无痛1，观察记录术毕、6h、12h、24h、36h、48h的镇痛效果。用药后并发症的情况：恶心呕吐、尿潴留、呼吸、循环和情绪。
1.5 统计分析 计量资料以秩和检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
根据表观察，在各时间段中其镇痛效果B组、C组、和D组优于A组（P<0.05）。B、C和D三组在统计学上无差异，B组和C组镇痛效果为佳，以C组为首选之。用药后各组恶心呕吐的发生率以A组为60%（18/30），B组 26%（8/30），C组6%（2/30），D组20%（6/30）。A组病例术后呼吸、循环和情绪波动的发生率为63.3%（19/30）B、C、和D组分别为30%（9/30）、13.3%（4/30）和20%（6/30）。
3 讨论
各组病例，具有不同的用药途径和用药方式，药物选择也不尽相同，但各组药物配方却相对固定，其操作程度以B组（硬膜外）难度较大，必须经过专业麻醉科医师实施。创伤后剧烈的疼痛，致使病人夜不能眠，烦躁不安而呻吟。尤其胸科手术的病人，为了减轻胸廓运动的牵涉痛，采用保护性的减弱呼吸幅度，呼吸变浅快，容易造成慢性缺氧，咳痰不爽，肺部并发感染，如果治疗欠妥，甚至发生呼吸衰竭，继而影响循环系统。由于疼痛而影响手术病人康复的病例，屡见不鲜。长期以来，人们认为术后疼痛是自然现象，是不可避免的，只有默默地忍受其术后疼痛的折磨。随着社会经济条件的好转，人们对环境要求发生根本的变革。不但要求手术治疗完美无缺，同时要求对“疼痛”的治疗，希望在无痛的条件下康复。因此，术后疼痛的治疗越来越受到人们的关注，提高疼痛的治疗效果和改进镇痛方法是志同道合研究者的热点。
A组是采用传统的术后疼痛治疗的方法，夜间医嘱必要时肌注或静脉注射阿片类药物，有的病人疼痛得以短暂的缓解，但绝大部分病人痛不欲生，一次性用药难以抑制痛阈的结果。B组在PCEA中选用阿片类药加入局麻药用于术后硬膜外镇痛可以降低局麻药浓度，增强局麻药的镇痛效果，并减轻局麻药的运动神经阻滞作用1。C组采用静脉输注麻醉性镇痛药舒芬太尼和新型非甾体类抗炎镇痛药物凯纷，目前是国内外已应用术后镇痛2 .3 ，其药理作用是通过非选择性抑制环氧化酶-2（COX），凯纷的抗炎和镇痛作用来自对COX-2的抑制，但也有研究表明凯纷能激活内原性吗啡释放4。D组受“透皮芬太尼贴剂长期治疗癌痛5”的启迪，选用其治疗手术后疼痛，经临床观察具有一定的疗效。芬太尼透皮治疗系统（TTS-芬太尼）通过向全身持续释放药物，可维持72h的镇痛效果，能有效地替代药物经口或肠道的给药方式治疗疼痛，在成人它常用于术后疼痛和癌痛6。
根据临床观察认为，C组术后镇痛效果优于其它组，它可以 通过PCA按压增加其血液内药物浓度，而祢补镇痛之不足。另外，以操作简单，便于观察，用药灵活，长期使用，不宜感染，活动自如，而倍受青睐。B组虽然具有一定的镇痛的效果，但因其操作烦杂，活动受限，因而应用范围受到限制。D组作为术后立即镇痛，其效果难以奏效在于其药代动力学缓慢，不能快速调整药物剂量，必须术前8～12h贴覆，12h以后方能始效，即超前镇痛使用。因其贴剂使用方便，也具有一定的镇痛效果，逐渐受到重视。最不可取的是A组，偶尔用药，仅能得到短暂的止痛效果，其因在于抑制痛阈的血浆药物浓度未能恒定持久，短暂的一次药物注入，达不到持久镇痛之目的，故此被弃用之。
理想的术后疼痛治疗的方法，应能连续、规律地给药，最佳剂量为在避免严重副反应的同时获得最强的镇痛效果。关键在于药物输注背景，药物的负荷剂尤为重要。至于药物的选择和组合应因地制宜、因人而异。药物的使用剂量根据不同的人群、不同的具体情况具体分析。在具体操作过程中灵活调整剂量，让患者用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。降低或避免药物副作用。
在诊疗过程中，有部分患者不愿意做硬膜外麻醉镇痛或麻醉方案部采取硬膜外麻醉，这就需要和患者沟通，商量采用何种模式镇痛。一般而言，静脉给药镇痛自然是比较好的选择。至于用药后的副作用并非镇痛药物所致，与手术方式和其它因素密不可分。术后疼痛治疗药物以吗啡、芬太尼、舒芬太尼等阿片类为首选，恶心呕吐和尿潴留是常见的药物副作用。为了减少药物副作用，建议在使用麻醉性镇痛类药物同时佐用抗呕吐、抗组织胺药物，以达到预防和治疗之目的。术前常规插尿管，可有效的解决尿潴留问题。其它呼吸、循环和情绪的问题，对症处理足以。
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