腹腔镜下直肠癌根治术与传统开腹手术的对比

　　摘要：目的：比较腹腔镜下直肠癌根治术与传统开腹手术的临床价值，以期为临床治疗直肠癌提供参考依据。方法：采用随机数字表法将我院2009年9月期间60例确诊直肠癌患者分为两组，30例采取腹腔镜下直肠癌根治术，30例采取开腹直肠癌根治术，比较两组患者术中出血量、手术时间、术后恢复时间、手术并发症等，从而比较腹腔镜下直肠癌根治术与传统开腹手术的临床价值。结果：腹腔镜组平均手术时间高于开腹组；腹腔镜组与开腹组比较，术中失血量少、术后排气时间短、术后镇痛剂使用率低、术后住院时间短、进食时间早、导尿管留置时间短；腹腔镜术中、术后并发症发生率明显低于开腹组。结论：腹腔镜直肠癌根治术疗效确切，与传统开腹直肠癌根治术比较，具有创伤小。肿瘤根治率高和术后并发症少等优势，在促进患者早期康复和改善生存质量方面具有非常重要的意义，值得临床继续研究和推广使用。 

　　关键词：腹腔镜直肠癌根治术传统开腹手术 

　　Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.09.010【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）09-0010-01 

　　1资料与方法 

　　1.1一般资料。研究对象为我院2009年9月至2012年9月期间60例确诊直肠癌患者，术前经肛门指诊、CT、病理活检和术后病理检查确诊，符合直肠癌的诊断和分型标准，排除远处转移和周围器官组织侵犯患者，采用随机数字表法分为腹腔镜直肠癌根治组和开腹直肠癌根治组。腹腔镜组30例采取腹腔镜下直肠癌根治术，其中26例行直肠前切除术，4例行腹腔会阴直肠癌根治术；开腹组30例采取开腹直肠癌根治术，其中24例行直肠前切除，6例行腹腔会阴直肠癌根治术。 

　　1.2手术方法。 

　　1.2.1腹腔镜组。取头低足高截石位，建立人工气腹，选择1个观察孔和3个操作孔，以30°角腹腔镜经脐部戳孔入腹，游离肠系膜下动静脉，结扎切断，清扫周围脂肪及淋巴结，游离乙状结肠系膜，打开盆底腹膜，游离直肠及其系膜，行TME手术。延长左麦氏点穿刺孔切口，保护切口，取出肿瘤和近段结肠，距肿瘤约15厘米处离断肿瘤上缘肠管，移除标本，由近端结肠置入吻合器钉座，荷包缝合后还纳腹腔并缝合切口，重建气腹。从肛门置入吻合器，对合钉座后完成结肠-直肠吻合。对于低位直肠癌患者可行侧方淋巴结清扫。Mile’s手术会阴组同传统手术，于左下腹行人工肛门成型术。 

　　1.2.2开腹手术组。取腹部正中或左旁正中切口，常规游离肠系膜下动脉，结扎切断，清扫周围脂肪及淋巴结，常规游离乙状结肠系膜，打开盆底腹膜，传统的方法游离直肠及其系膜，行TME手术。采用吻合器行结肠-直肠端-端吻合术。Mile’s手术同传统手术。 

　　1.3观察指标。①基线资料比较：比较两组患者性别、年龄、肿瘤远切缘至肛门间距、病理分期、原发肿瘤部位、病理分类和既往手术史等临床特征和人口学资料；②手术指标：包括手术时间、术中失血量、术后排气时间、术中镇痛剂使用率、术后住院时间、进食时间、导尿管留置时间和住院费用；③肿瘤根治性：包括切除肿瘤大小、直肠标准大小、直肠切除远端切缘、淋巴结清扫总数；④炎症和免疫学指标：分别在术前1d和术后3d末抽取空腹静脉血6ml，同时收集术后3d末腹腔引流液，采用散射比浊法检测CRP，采用酶联免疫法测定IL-6，流式细胞仪检测CD4、NK细胞（自然杀伤细胞），同时采用全血细胞分析仪测定淋巴细胞和WBC数量；⑤并发症：包括出血量、泌尿系损伤、伤口（切口）开裂、伤口（切口）感染、尿路感染、吻合口梗阻、小肠肠梗阻、吻合口瘘、深静脉血栓、肺部感染、心肺功能不全、直肠阴道瘘、胃瘫和人工肛门回缩等并发症。 

　　1.4统计分析。应用 SPSS l5.0软件分析，计量数据采用均数±标准差（X±S）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分比表示，数据对比采取X2校验，P<0.05表明差异具有统计学意义。 

　　2结果 

　　两组患者在性别、年龄、肿瘤远切缘至肛门间距、病理分期、原发肿瘤部位、病理分类和既往手术史等临床特征和人口学资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），基线资料稳定，具有可比性。腹腔镜组平均手术时间高于开腹组，差异具有显著性统计学意义（P<0.01）。腹腔镜组与开腹组比较，术中失血量少、术后排气时间短、术中镇痛剂使用率低、术后住院时间短、进食时间早、导尿管留置时间短和住院费用低，差异具有显著性统计学意义（P<0.01）。两组患者在切除肿瘤大小、直肠标准大小方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）；腹腔镜组在直肠切除远端切缘和淋巴结清扫总数方面优于开腹组，差异具有显著性统计学意义（P<0.05）。两组手术均能够影响机体炎症和免疫学指标，术后，腹腔镜组WBC、淋巴细胞、CRP和IL-6指标与开腹组比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。腹腔镜术中、术后并发症发生率43.33%明显低于开腹组86.67%，差异具有显著性统计学意义（P<0.01）。 

　　3讨论 

　　腹腔镜直肠癌根治术以整块切除直肠及其系膜、高位结扎肠系膜下血管、切除范围相对广泛和保留盆自主神经为手术原则，由远至近的探查顺序，切断向心血管和淋巴引流通道，延长了手术时间，腹腔镜组平均手术时间高于开腹组，差异具有显著性统计学意义（P<0.01）。结扎肿瘤近段肠管及其系膜血管，能够降低手术本身对恶性肿瘤牵拉和挤压，而直视下锐性分离骶前间隙，确保直肠系膜的盆筋膜脏层完整切除，从而防止肿瘤细胞种植和在术中残留、扩散。腹腔镜良好照明下，施术者能够清晰判断盆筋膜脏壁层之间的疏松结缔组织间隙，入路清楚，手术操作方便，提高了手术操作能力，与传统开腹手术比较，能够明显降低术中出血量。本研究显示腹腔镜组与开腹组比较，术中失血量少、术后排气时间短、术中镇痛剂使用率低、术后住院时间短、进食时间早、导尿管留置时间短和住院费用低，差异具有显著性统计学意义（P<0.01），表明腹腔镜直肠癌切除术对机体创伤较小，利于患者生存质量的提高和保障手术疗效。

　　腹腔镜能够抵达狭窄的小骨盆并放大术野，对于微小病灶清除率高，能够有效识别和保护盆腔生殖神经，在促进术后早期功能恢复和有效清除瘤体等方面具有非常重要的意义。施术者能够更好低位游离直肠，从而提高保肛几率，促进术后胃肠功能恢复[1，2]。同时，腹腔镜的放大作用和视野改变，更能够有效清扫淋巴结，提高相关淋巴结的清扫总数。本研究显示两组患者在切除肿瘤大小、直肠标准大小、系膜间淋巴结清扫数和血管根部淋巴结清扫数方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）；腹腔镜组在直肠切除远端切缘和淋巴结清扫总数方面优于开腹组，差异具有显著性统计学意义（P<0.05），表明腹腔镜下能够提高淋巴结的清扫，切除微小瘤体效果显著优于开腹组，在预防瘤体转移和复发方面具有非常重要的意义。 

　　IL-6和C-反应蛋白是细胞因子的重要核心成员，能够反映机体炎症程度和疾病严重程度，同时反映手术本身对机体的创伤程度，与患者经受手术应激的程度、术后疼痛、失血量等密切相关[3]。因此，研究血清IL-6和C-反应蛋白浓度在评价手术创伤和内环境干扰程度方面尤为关键。两组手术均能够影响机体炎症和免疫学指标，术后，腹腔镜组WBC、淋巴细胞、CRP和IL-6指标与开腹组比较，差异具有统计学意义（P<0.05），表明腹腔镜直肠癌切除术相对开腹组，对机体内环境干扰小，创伤小，在促进术后腹部脏器功能恢复方面具有非常重要的作用。 

　　腹腔镜下直肠癌手术本身具有微创观念，术中对机体创伤相对较小，且镜下探查能够有效保护神经和血管，从而减少了术野狭窄和穿刺不当等因素造成的出血；泌尿系损伤与施术者操作不当关系密切，也与手术方式有关。随着腹腔镜技术的不断提高、腹腔镜器械的更新以及施术者技术的提高，术中和术后并发症的发生率会逐渐降低，在确保手术疗效和促进机体早期康复具有非常重要的意义[4]。本研究腹腔镜术中、术后并发症发生率43.33%明显低于开腹组86.67%，差异具有显著性统计学意义（P<0.01），表明腹腔镜组在降低手术创伤和降低并发症发生率方面优于开腹组，有利于患者早期康复。 

　　参考文献 

　　[1]葛磊，王海江，赵泽亮等.腹腔镜中下段直肠癌根治手术的近期疗效及安全性分析.中华医学杂志，2012，92（02）：98-101 

　　[2]葛春刚，贺平波，胡志杰.腹腔镜下行直肠癌前切除术23例临床观察.中国现代医生，2012，50（21）：145-146，148 

　　[3]张尚鑫，李永翔.腹腔镜结直肠癌根治术的可行性及安全性临床研究.中华消化内镜杂志，2012，29（10）：572-576 

　　[4]C1inical Outcomes of Surgical Therapy Study Group：A comparison of 1aparoscopical ly saaiated and open colectomy for colon cancer.NEng J Med，2004，350：2050-2059