从数据挖掘探析四逆汤加减运用规律

　　摘要：目的通过分析四逆汤医案，探讨四逆汤加减运用规律。方法采用数据挖掘技术，收集古今医案专著、临床经验专著及期刊杂志中的四逆汤治疗的医案，对医案进行规范化处理，建立四逆汤医案相关信息数据库，分析医案当中四逆汤的药物加减变化规律。结果共纳入359则医案，总共加药207种，共出现1447次，四逆汤加减药物当中以补气健脾、温里药所占比重最大。结论四逆汤经过两千年的运用，大量的临床案例及实验研究证明其有确切的疗效。

　　关键词：四逆汤；数据挖掘：药物加减；中医文献

　　中图分类号：R289.5文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）09-0015-02

　　四逆汤方出自《伤寒论》和《金匮要略》，是伤寒少阴病的代表方剂，具有温阳散寒，回阳救逆的作用，由附子、干姜、炙甘草三味药物组成。后世医家扩大了四逆汤的运用范围，而且在四逆汤方的基础上加味，创制了四逆汤的衍生方。目前四逆汤加减不仅用以治疗危急重症，而且广泛用于治疗临床各科的多发病及常见病。本研究运用数据挖掘技术，搜集整理四逆汤医案359则，对其药物的加减变化进行探讨，以期为临床合理、安全、有效地加减运用四逆汤提供一定的参考。

　　1研究对象

　　以《中国医籍提要》[1]、《中国医籍大辞典·医案医话类（S类）》[2]、《成都中医药大学馆藏目录》[3]、《中华医典·医案分部》[4]为基础，《中国百年百名中医临床家丛书》、《名老中医之路》等作为补充，确定书籍资料采集范围。一共收集2010年以前出版的中国医家所著中医学专著、医案医话专著、名家经验集等文献622种。1979—2010年的期刊文献，通过清华同方CNKI系列数据库中的中国学术期刊网络出版总库查找。1979年以前的期刊文献通过成都中医药大学基藏书库，及通过清华同方CNKI系列数据库中的文献查找。

　　2研究方法

　　2.1文献收录搜集书籍文献541种，其中涉及四逆汤医案的书籍57册，通过清华同方CNKI系列数据库，检索到涉及到四逆汤医案的期刊51种。按照所制定的筛选条件，即医案录用标准：（1）所选医案必须标注其所使用药物的剂量。（2）医案中注明了使用的是四逆汤方或四逆汤的加味方。（3）医案中注明的方剂是四逆汤的衍生方，并包含四逆汤所有的药物组成，仍然按照四逆汤收录，如大回阳饮、吴萸四逆汤、通脉四逆汤等。（4）医案中没有标明所选方剂名称，但其处方包含了四逆汤所有药物。（5）非初诊病案，若症状描述比较详细、具体或前药不效转用四逆汤而获效者也予以纳入。医案排除标准：（1）一般只选取初诊用四逆汤治疗的案例。因二三诊描述较为粗略，不能准确地反映疾病的整体情况。（2）不收录大样本的临床报道。因为大样本的临床研究症状描述笼统，而且大多以西医的检测指标为依据。（3）所选医案加药味数限定在十二味以内。由于加药味数过多，该方剂治疗的重点就可能发生改变，为了确保研究结果的准确性和可靠性，所以剔除。共收录符合条件的四逆汤医案359例。

　　2.2医案的数据处理与建库对疾病名称、中药名称、主症、病机和治法等进行规范化处理后，再按照文献来源、医案记录年代、医者姓名、医生单位、所在地区、就诊时间、患者性别、原文证候、主症、西医病名、中医病名、病机、治法、功效、方剂名、处方药物、原方加药、煎服法、服药剂数、疗效、转方等栏目进行分类，然后转换成Excel文档。

　　2.3数据挖掘采用的是PASW Statistics 18统计分析软件，整个分析过程中主要采用描述性统计方法。

　　3研究结果

　　药物计数（次）极小值（g）极大值（g）众数（g）生附片1543010制附片345150030干姜311250010炮姜4126020炙甘草24222506表2四逆汤医案加药味数、次数及其功效归类表

　　功效药物及出现次数种类总次数补气药人参81、党参66、白术60、黄芪46、大枣21、山药5、太子参3、白扁豆2、人参叶1、刺五加1、西洋参113287温里药肉桂73、细辛40、吴茱萸15、丁香10、花椒6、小茴香4、胡椒3、制川乌3、荜茇2、高良姜1、制草乌19154解表药桂枝45、葱白28、麻黄22、生姜21、柴胡6、葛根5、防风4、蝉蜕4、荆芥3、升麻3、菊花2、香薷1、羌活1、牛蒡子1、白芷115147利水

　　渗湿药茯苓91、茵陈9、薏苡仁9、泽泻5、猪苓4、车前子3、灯心草2、通草1、地肤子1、赤小豆110126补血

　　养阴药当归34、白芍32、山茱萸11、麦冬11、熟地黄7、枸杞子3、龟板2、何首乌1、女贞子1、南沙参1、龙眼肉1、北沙参1、阿胶113106表3常用加药统计表

　　药名次数药名次数药名次数药名次数茯苓91半夏36五味子19丁香10人参81白芍34砂仁17茵陈9肉桂73当归32牡蛎16薏苡仁9党参66葱白28龙骨16桔梗9白术60麻黄22吴茱萸15厚朴9黄芪46生姜21陈皮14大黄9桂枝45丹参21山茱萸11灶心土8细辛40大枣21麦冬11薤白8表4四逆汤原方加药按性别划分列表

　　性别男性别女药物计数（次）所占比例药物计数（次）所占比例茯苓507.0%茯苓366.6人参425.9%人参315.7肉桂425.9%肉桂305.5党参395.5%党参234.2白术365.1%白术224.0黄芪253.5%桂枝224.0半夏223.1%黄芪203.7桂枝202.8%当归193.5细辛182.5%细辛193.5葱白152.1%白芍162.94讨论

　　表1显示：生附片众数10 g，制附片众数30 g，四逆汤为温阳散寒、回阳救逆的方子，主治阳气亏虚、寒邪直中三阴所导致的疾病。此类疾病病情严重，当辩证准确之时，应大胆用药，万不可顾虑重重、药量过小，错失疾病的最佳治疗时机，使病情进一步恶化。表2显示：四逆汤加药按其功效出现次数居于前5位的依次是补气药、温里药、解表药、利水渗湿药、补血养阴药。机体阳气亏虚，邪气方可直中三阴，故以补气为先；寒邪直中于里，停留体内，人体阳气运行失常，故用温里药，祛除体内寒邪；阳气不足、卫外不固，机体易于感受外邪，停留肌表，因此时常加解表药，驱邪外出；阳气不足，不能运化水液，水液代谢失常、停聚体内，故加用利水渗湿药，使体内失常的水液排出体外，恢复正常的水液代谢，同时水湿之邪阻滞体内阳气的生成、运行，湿邪排出有利于阳气的恢复。阴阳互根互用“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”，阳气不足，则阴血生化不足，易于出现阴阳两虚，补阴养血之药的加入一方面制约补气药过于温燥，另一方面为阳气的生化提供资源，达到机体阴阳的平衡。所有医案中总共加药207种，共出现1447次，平均每味药物出现7次，所以出现次数超过7次的药物为常用加药，共32味。四逆汤常用的加药种类中，补气健脾药占了很大比重，其次是辛温类药物。脾胃乃后天之本、气血生化之源，人体机能正常，有赖于后天益养先天，机体阳气不足，脾胃运化失常，故健脾养胃、使气血生化有源。由表4可以看出男女加药及比例总体差别不大，男性加药中半夏和葱白使用次数较多，女性当归和白芍使用次数偏多。“男人以气为本，女人以血为本”女性由于经带胎产，容易出现阴血亏虚，加之阳气不足、生化乏源，故在阳气不足之时亦应当顾护阴液、防止辛燥之品损伤阴血。

　　四逆汤经过两千多年的临床运用，通过大量的临床案例及实验研究证明其有确切的疗效。我们应当按照辨证论治的精神，对其进行适当的加味。找到本方的最佳剂量及配比关系、最合适的加减药物，使本方使用更加安全高效，充分发挥其强大的作用，来更好地为人类健康服务。

　　参考文献：

　　[1]中国医籍提要编写组.中国医籍提要[M].吉林：吉林科学技术出版社，1987：7.

　　[2]裘沛然.中国医籍大辞典[M].上海：上海科学技术出版社，2002：1310-1453.

　　[3]成都中医学院图书馆.成都中医学院馆藏目录（1956-1986）[M].成都：成都中医学院出版社，1990.

　　[4]中华医典[M/CD]湖南：湖南电子音像出版社，2001.