依托信息化推进家庭医生责任制服务的实践与思考

　　摘 要 家庭医生制度是上海医改的重要内容，依据国际标准，每名全科医生可以为2000～3000人提供医疗服务。全科医生数量和质量上的不足已是公认的事实。本文对上海市闵行区莘庄社区卫生服务中心利用信息化手段推进家庭医生责任制工作的实践情况进行分析，可以看出，以健康档案为核心的卫生信息化建设可以提高健康服务效率、提升基层医疗机构服务的能力与水平，是推进家庭医生责任制发展的重要工具和助手。 

　　关键词 信息化 家庭医生 卫生服务模式 

　　家庭医生是社区卫生服务工作中的重要组成部分，也被称为全科医生[1-2]。国外社区卫生服务比较发达的国家或地区，如英国、澳大利亚、加拿大、古巴等国，都已开展了家庭医生服务模式[3-4]，普遍建立了家庭医生与社区居民固定式、契约式的医患关系。家庭医生制服务是上海医改的重要内容，旨在探索在全科团队服务和网格化管理的基础上，以社区卫生服务中心为依托，以全科医师担任的家庭医生为核心，以辖区常住人口为对象，以社区各类资源作为家庭医生的后盾，提供全过程的健康管理[5]。 

　　依据国际标准，每名全科医生可以为2000～3000人提供医疗服务。按照国际最低标准测算，我国城市的5亿人口需要至少16万名全科医生。但是，目前我国全科医生不足4000人，无法满足居民对于基本医疗服务的需要[6]。 

　　信息化能提高健康服务效率、提升基层医疗机构服务的能力与水平，从而使医疗资源得到最大化利用，是克服家庭医生数量少、缓解居民"看病难"的有效途径和有力支撑。 

　　近年来，上海市闵行区也在卫生信息化工作中做了一些有益的探索。2012年，根据《上海市深化医药卫生体制改革近期重点实施方案》等文件精神，闵行区将“开展家庭医生制服务”作为区政府实事项目。莘庄社区卫生服务中心按照闵行区开展家庭医生制服务试点工作的有关精神和统一部署，建立了以全科医生为主体，社区卫生服务中心为依托，签约家庭为基础，结果为导向的家庭医生责任制服务。并且依托信息化转变社区卫生服务模式，建立考核机制、完善服务内容，对家庭医生责任制服务的推进进行了大量的实践。 

　　 1 网络情况 

　　2008年，闵行区率先为社区居民建立了电子健康档案。并以居民电子健康档案和电子病历为核心，构建了基于云计算模式的闵行区区域卫生信息平台。信息化手段的普遍应用使有限的医疗资源和巨大的服务需求成为可能，中心在推进家庭医生责任制的实践中，利用信息化系统取得了成效。截至2014年12月31日，中心已完成签约185 742人，签约率达68%，同期签约维护率达67%。 

　　中心依据区卫生和计划生育委员会（以下简称“卫计委”）的统一部署，建立了信息网络系统，覆盖了包括区卫计委、医疗机构、专业站所、社区卫生服务中心、村卫生室、居（村）委等在内的信息网络，涵盖了医疗服务、绩效考核、妇幼保健、慢性病管理、合作医疗、健康档案、学校健康管理、医疗急救管理、冷链监管等18大系统、180多个业务功能模块，形成了互联互通、资源共享、规范统一的卫生信息平台。闵行区还通过为社区居民发放健康卡，为医务人员建立绩效卡，形成“二卡制”管理，实时记录医疗服务和公共卫生管理全过程的信息，实时采集和记录居民的健康数据，实时监控工作质量，实现连续、动态、全程管理居民健康信息，同时以此为基础建立绩效评价体系，控制卫生成本，提高卫生资源利用效率。 

　　 2 家庭医生责任制工作推进措施 

　　2.1 建立家庭医生制服务外包服务体系 

　　外包服务体系包括：①社区医务支持中心：提供检验、放射影像、超声影像等检查项目的服务，以及眼科、五官科、妇科、口腔科等各项专科服务。②社区护理中心：提供各类护理工作服务，包括门诊护理、病房护理、上门护理等。③社区康复中心：提供残疾人康复、慢性病康复、疾病急性期后康复等服务。④社区妇幼保健中心：提供孕产妇保健、儿童保健、计划免疫等妇幼保健服务。⑤社区公共卫生服务中心：提供传染病预防控制、相关疾病监测、慢性病管理技术支持、突发公共卫生事件应急处理等公共卫生服务工作。⑥社区后勤保障中心：提供仪器设备维护维修、试剂耗材采购供应等后勤保障工作。 

　　2.2 构建家庭医生服务工作系统和管理系统 

　　目前信息系统已经完成家庭医生工作平台、医生助理工作平台、护理中心工作平台、支持中心工作平台、康复租赁中心模块、家庭医生监管平台、远程护理3G模块、家庭医生绩效查询模块、康复中心平台、PDA远程3G模块、家庭病床工作模块等10余个功能模块的建立。在运用信息系统完成服务签约、服务预约、健康管理、医疗服务、疾病干预的同时，还可通过信息系统建立绩效计划、完成绩效考核、开展人群管理、建立资源共享以及对家庭医生服务进行监管和考核。完善家庭医生服务绩效考核，建立科学、全面、具备公益性导向的服务评价体系，建立21项家庭医生服务考核指标，重点突出健康管理效果、卫生经费控制以及群众满意度，所有指标的客观数据全部通过信息化直接采集，确保真实性和公正性。 

　　2.3 结合全面预算管理，编制《莘庄社区卫生服务中心家庭医生工作手册》 

　　建立了家庭医生服务团队岗位职责和工作制度，规范了服务规范和考核标准，明确并细分了工作目标。同时，实行绩效考核向健康管理工作倾斜，引导医务人员向健康管理、预防为主的工作方向转变。推出了“家庭医生服务团队联系卡”，在社区广泛张贴“我是您的家庭医生”的宣传海报，使社区居民知道自己的家庭医生，了解服务内容，掌握联系方式。 

　　2.4 完善双向转诊制度，实现信息共享 

　　以信息化建设构架为平台，闵行区建立了区域影像诊断中心（PACS）、区域心电图会诊中心（MUSE）、B超诊断中心和综合会诊中心，社区影像片、心电图全部上传至会诊中心进行复核诊断。通过区域医疗资源的纵向整合，提升了基层医疗服务质量，减少了不必要的重复检查，使患者真正受益。闵行区还与市级申康“医联”网互联的互通，开展影像会诊和妇幼保健业务互动。在肿瘤早发现工作中，对于肿瘤高危人群，实现社区与上级医院双向转诊，开展肿瘤的早发现工作。 

　　当社区居民在中心查出的疾病超出治疗范围时，家庭医生及时将患者转入上级医院进行治疗，上级医院的医生能通过信息平台综合全面地了解患者的病史和病情，做出及时准确的诊断。当患者从上级医院治疗出院到社区进行康复治疗或慢性病治疗时，社区医疗服务机构应能获得患者在上级医院诊治的全面信息及康复治疗指导，确保患者治疗的连续性和完整性。在双向转诊的过程中，社区医生和专科医生负责同一个患者，充分体现了医疗的整体性，即共享医疗。 

　　2.5 通过信息化再造流程 

　　通过信息和业务的双向整合，再造卫生服务流程，创新管理机制和服务模式，形成“全程”健康管理。以肿瘤早发现为例，通过建立乳腺癌、宫颈癌、大肠癌、胃癌、肝癌和肺癌6个肿瘤管理模块，规范社区肿瘤干预流程，从健康教育、健康问卷、健康体检等途径入手，开展肿瘤筛查，建立高危人群数据库。对于肿瘤高危人群，实现社区与上级医院的双向转诊，开展肿瘤的早发现工作。实现了以健康筛查为核心的肿瘤防治战略。 

　　2.6 通过信息化创新卫生服务模式 

　　根据区政府和区卫计委的统一要求，中心于2008年设立了居民自助健康小屋，免费开展自助健康服务，为社区居民提供血压、血糖、心电图、骨密度、心功能、脂肪含量、肺功能、体重指数等8个项目的检查。自助健康检查使居民主动参与健康管理，实现了从以医生为主的“被动管理”向医生居民互动的“主动管理”模式转变。 

　　2.7 引入电子服务 

　　在社区卫生服务中引入电子服务，开展社区免疫接种网上预约、网上支付等功能，大大提高了工作效率，减少了居民的排队等候时间。 

　　 3 讨论 

　　信息化管理是现代管理的一种重要手段和方式.也是现代管理的一种基本要求。推进家庭医生责任制的信息化管理是推进家庭医生责任制发展的重要工具和助手，一方面要探索家庭医生、社区卫生服务中心、医院之间的信息共享方式及路径，另一方面要制定社区卫生服务信息管理系统的标准与维护程序，确保系统的安全性。 

　　3.1 信息化盘活了卫生资源 

　　由于健康指标自动存储于居民的个人电子健康档案中，社区医生利用数据开展疾病筛查，确定疾病高危人群，对指标异常的居民进行及时健康干预和实时追踪，对区域居民的健康状况进行综合性、连续性的跟踪分析与监测，对重点人群、重点疾病、常见或高发慢性病、传染性疾病、突发卫生事件设置预警线，转变被动应对的局面，实现早发现、早报告和早处理。居民可以通过网络系统，查阅自身的健康档案信息，了解自己的健康状况，实施健康自我管理。所以，通过EHR探索对慢性病患者由“发病管理”向“发现管理”转变[7]，标准化电子健康档案的共享性和快捷性可以使患者避免接受重复检查和治疗，提高了工作效率，降低了医疗费用[8]。 

　　3.2 信息化完善了绩效考核体系，规范了诊疗行为 

　　通过信息化平台，可实时采集信息数据，为个人及社区卫生服务站的业务考核提供了客观实际的长效数据支持，避免了以往单次现场考核时无法全面客观评价卫生站工作业绩的缺陷。通过信息化平台，可以对医生的诊疗行为做到适时远程监控、对患者的双向转诊进行全面的实时管理。 

　　信息化是社区卫生服务改革的必由之路。以社区居民健康档案为核心，利用现代信息技术实现卫生管理创新、优化资源配置、转变服务模式、完善业务流程、开展综合性绩效考核，是目前推进家庭医生责任制过程中的有效手段。 

　　参考文献 

　　[ 1] Bailey T， 李井泉. 家庭医生的使命[J]. 中国全科医学， 2007， 10（ 16） ： 1346. 

　　[ 2] Gravelle H， Morris S， Sutton M. Are family physicians good for you？ Endogenous doctor supply and individual health[ J]. Health Serv Res， 2008， 43（ 4） ： 1128- 1144. 

　　[ 3] Harper T， 李井泉. 澳大利亚家庭医生致力于提高人们的健康水平[J]. 中国全科医学， 2008， 11（ 14） ： 1266. 

　　[ 4] 王诺， 王静. 古巴医疗体制发展历程及其启示[J]. 中国社会医学杂志， 2009， 26（ 1） ： 19-22. 

　　[ 5] 国务院. 国务院关于建立全科医生制度的指导意见（国发〔2011〕23号）[EB/OL]. （ 2011-07-01） [ 2015-06-21]. http： / / www.gov.cn/ zwgk/ 2011-07/07/ content_ 1901099. htm. 

　　[ 6] 杜乐勋. 中国医疗卫生发展报告[M]. 北京： 社会科学文献出版社， 2006. 

　　[ 7] 孟小捷， 水根. 社区卫生信息化之路如何走？[N]. 健康报， 2009- 03- 18（3）. 

　　[ 8] 吴静， 饶克勤， 吴凡， 等. 以标准化健康档案为核心的社区卫生信息系统模式[J]. 中国卫生经济， 2009， 28（1） ： 49- 51.