基于中医药古籍的何首乌安全性及风险因素分析(2)

　　《本草汇言》[2]：“[陈月坡曰]如山间偶得栲栳大、斗大者，苗叶藤茎，酷似何首乌，实非何首乌也。何首乌之于宕芋，良毒异殊，苗叶形实，初难别也”；又云：“误食者，必致中急疾而死”。《冷庐医话》[4]：“草药形状相类者甚多，如宕芋似何首乌，钩吻似黄精，透山根似蘼芜，天炙似石龙芮，鸡冠子似青葙子，赤柳草根似茜草根等，不胜枚举，良毒各殊，服食家均宜慎辨”。据安志斌等[13]考证，本草中何首乌混淆品宕芋为现今的翼蓼。
　　陈士铎曰[14]：“古人载何首乌，而称极大者为神，乃夸诩之辞，非真亲服而有验也”。王秉衡所著《重庆堂随笔》[15]记载：“本草言何首乌之最大者，服之须发可转白为黑。余在广西，见镇安府所产何首乌，大者每重百余斤，彼处人食之与薯芋等，初不闻变皓首为黑头也”。《梦溪笔谈》[16]：“《本草》所论赭魁（薯蓣科植物薯莨的块茎），皆未详审，今赭魁南中极多，肤黑肌赤，似何首乌”。
　　由此可见，古代已能较明确的区分何首乌与赭魁、宕芋等混淆品，认为“斗大、栲栳大”者有效为“夸诩之辞”，并对混伪品的毒性有清醒的认识。
　　3.2 种植及采收
　　种植可能也是影响何首乌安全性的因素之一。《得配本草》[17]记载：“生平阳泥土者，服之血塞，令人麻木”。《本草汇言》[2]：“再按：此药僻植穷谷，日受山林酷厉之气最深，岁愈久，其毒愈剧”。
　　何首乌的采收季节历代有所不同，宋代前以春夏采为主，清代后以冬季采收为主。唐《何首乌录》[1]记载：“春末、夏中、初秋三时候晴明日，兼雌雄采之”；宋《开宝本草》：“春夏采”；宋《证类本草》：“春夏采”；宋《本草图经》：“秋冬取根”；清《药笼小品》：“于冬季得大重斤者”；清《本草害利》：“秋冬取根”；清《本草述钩元》[18]：“冬至后采者良，入春则芽而中空矣”，认为春季采收的何首乌质量较差。《中国药典》对何首乌采收的规定（秋、冬二季叶枯萎时采挖）与宋《本草图经》相同。
　　于长秀[19]对不同采收季节何首乌炮制品进行比较，结果显示10月（秋季）采收的药材炮制后蒽醌类衍生物含量较高。种植及采收及对何首乌成分及毒性的影响仍有待进一步研究。
　　3.3 炮制
　　炮制属中药传统制药技术，药材经炮制后，可提高药效或改变药性、降低药物的毒副作用，且方便存储。明《雷公炮制药性解》[20]：“何首乌大能补益，全在蒸晒如法”。也有医家认为蒸制可使何首乌功效减弱，《本草秘录》[14]：“盖首乌经九蒸之后，气味尽失，又经铁器，全无功效矣。不若竟以石块敲碎，晒干为末”。
　　此外，有医家认为生何首乌有毒，需通过炮制减毒，《本草汇言》[2]：“（何首乌）制非九次，勿寝其毒。非黑豆，勿杀其势”。而炮制不得法，接触铁器可增加何首乌的毒性，“（何首乌）一近铁器，其毒愈酷”[2]。《医学入门》[21]：“何首乌忌铁器，用竹刀铜刀切之，犯铁必患三消。”
　　历代本草收录的何首乌炮制方法有20余种，唐《何首乌录》[1]：“乘润以布帛拭去泥土，勿损皮，蜜器贮之，每月再曝”。宋《本草图经》[10]：“采时乘湿以布帛拭去土，后用苦竹刀切，米泔浸一宿，曝干。忌铁。以木臼杵捣之”。明代以后以加黑豆蒸晒最为常见。明《雷公炮制药性解》[20]“去粗皮酒浸，拌黑豆末蒸之，水中复加黑豆及酒，晒干，九次为度”。 清《本草择要纲目》[22]：“以竹刀刮去粗皮，米泔水浸一夜。切片，用黑料豆以水泡过。砂锅内铺豆一层，首乌一层，层层铺尽。蒸之豆熟取出，去豆晒干，如此九次乃用”。
　　此外，古籍中还记载了粉碎后晒干[14]、加黑豆汁蒸[23]、米泔浸晒[10]、加枣蒸（二灵丹）[24]、拌人乳后晒[25]、加黑羊肉蒸（延年益嗣丹）[26]、蜜炙（敛脓散）[27]等炮制方法。
　　《中国药典》2010年版规定的何首乌法定炮制方法为：取何首乌片或块，照炖法（附录Ⅱ D）用黑豆汁拌匀，置非铁质的适宜容器内，炖至汁液吸尽；或照蒸法（附录Ⅱ D），清蒸或用黑豆汁拌匀后蒸，蒸至内外均呈棕褐色，或晒至半干，切片，干燥[6]。
　　3.4 配伍
　　历代本草多认为何首乌与莱菔（萝卜）相恶，忌与天雄、乌附等燥热药同用。《本草害利》[27]：“（何首乌）相恶与莱菔同食，令人须发早白。若犯铁器损人”。《得配本草》[17]“又忌与燥热药同用”。《本经逢原》[28]：“（何首乌）勿与天雄、乌附、姜、辛、仙茅等同用，为其性敛味涩也”。《冯氏锦囊秘录》[29]：“但为养荣益血之药，忌与天雄、乌头、附子、仙茅、姜、桂等诸燥热药同用”。
　　也有医家认为何首乌不宜与地黄等助阴药同用。《本草择要纲目》[22]：“（何首乌）忌诸血、无鳞鱼、萝卜、地黄、葱、蒜、铁器”。《玉楸药解》[30]：“何首乌滋肝养血，则魂神畅茂，长生延年，理有必至。但宜加以扶阳之药，不可参以助阴之品。庸工开补阴之门，龟、地之杀人多矣”。
　　何首乌与茯苓、朱砂、白芷等配伍可增效或减毒。《本草纲目》[31]：“茯苓为之使。能伏朱砂”。《食鉴本草》[23]：“佐白芷”。《神农本草经读》[3]：“宜温者与姜、附同用；宜凉者与芩、连同用；亦捷法也”。
　　3.5 饮食禁忌
　　自唐至明，对何首乌饮食禁忌的认识逐渐深入，古代医家认为某些食物会影响何首乌疗效，目前对何首乌的饮食禁忌尚缺乏较为系统的现代研究。唐《何首乌录》[1]：“（何首乌）忌猪、羊肉血”；宋《开宝本草》[32]：“忌铁”。明《本草纲目》[31]：“忌诸血、无鳞鱼、萝卜、蒜、葱、铁器”。明《本草乘雅半偈》[33]：“忌铁器、猪肉、羊血、无鳞鱼、莱菔、葱、蒜，触药，则无力矣”。
　　4 结语
　　近年来，随着何首乌在国内外的广泛应用，何首乌的肝损伤风险也逐渐引起社会的关注。药品监管部门对何首乌及其成方制剂的不良反应监测数据及相关文献报道进行分析评价后，认为口服何首乌及其成方制剂与肝损伤发生有一定相关性，制何首乌的肝损伤风险低于生何首乌。为此，食药监总局先后采取了统一修订风险较高的含何首乌成方制剂品种的说明书，限定保健食品中何首乌的每日用量，发布提示关注口服何首乌及其成方制剂肝损伤风险的《药品不良反应信息通报》等措施。目前，何首乌引起肝损伤的成分、剂量、机制等均尚不明确，难以制订更有针对性的风险控制措施。